Столбняк, или «тризм» (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфекционное незаразное заболевание, вызываемое столбнячной палочкой (Clostridium tetani). При помощи контактного механизма передачи бактерия проникает в организм и выделяет токсин, который поражает нервную систему, приводит к гипертонусу поперечно-полосатых мышц и генерализованным судорогам. Является предотвратимым заболеванием.
Впервые болезнь описал Гиппократ, он же дал ей название, хотя столбняк упоминается и в Библии. В допрививочную эпоху встречалось название болезни «Бич войны» из-за частого возникновения у раненых. Возбудителя заболевания в 1883 году выявил русский учёный Н. Д. Монастырский. Первое морфологическое описание бактерии в 1884 году дал немецкий терапевт А. Николайер. В 1890 году датский терапевт К. Фабер выявил столбнячный токсин. В 1890 году бактериологи Ш. Китазато и Э. Беринг изобрели противостолбнячную сыворотку. В 1923 году французский ветеринарный врач Г. Рамон получил столбнячный анатоксин, который применяют для профилактики заболевания (к столбнячному токсину добавляют формалин и выдерживают при высокой температуре).
Культуральные свойства. Бактерия является облигатным анаэробом (т. е. живёт только в среде без кислорода). Имеет фибринолитическую активность (способность растворять сгустки крови). Выделяет токсин при жизни бактерии (т. е. это экзотоксин).
Морфологические свойства. У столбнячной палочки две морфологические формы: вегетативная и споровая. Капсул не имеет. Вегетативная клетка выглядит как палочка с закруглёнными концами размером 4-8 х 0,3-0,8 мкм, она подвижна, имеет до 20 жгутиков, по Граму окрашиваются положительно (грамположительна), выделяет токсин.
Споровая форма по виду напоминает барабанную палочку, образуется при неблагоприятных условиях среды (в присутствии кислорода при температуре не ниже 4 °С). При благоприятной температуре, высокой влажности и отсутствии кислорода споры прорастают в почве с образованием вегетативных клеток, и так происходит неоднократно, вследствие чего происходит накопление возбудителя во внешней среде.
Эпидемиология
Распространение возбудителя повсеместное, но больше встречается в жарких и влажных регионах. Столбнячная палочка может содержаться в почве, уличной пыли, огороде (в т. ч. на овощах), в садах, на лугах, на предметах, загрязнённых землёй и фекалиями (проволоке, гвоздях и др.). В норме бактерия обитает в кишечнике травоядных животных, может даже выявляться в кишечнике человека (до 40 % случаев), не нанося ему никакого вреда. Из фекалий животных и человека столбняк попадает в почву, где происходит его накопление (преимущественно в виде спор).
По оценкам ВОЗ, в 2015 году от столбняка умерло около 34 000 новорождённых [1]. Это на 96 % меньше, чем в 1988 году, когда от столбняка в течение первого месяца жизни погибло 787 000 новорождённых. В 2017 году болезнь забрала жизни 30 848 новорождённых [13]. Достоверных данных по взрослым нет, по некоторым оценкам [14][15], в мире ежегодно умирает около 300 000 человек (преимущественно в Азиатском, Африканском и Латиноамериканском регионах).
Заболеваемость в РФ на протяжении последних 20 лет составляет в среднем по 40 человек ежегодно .
Механизм заражения столбняка — контактный, через любую раневую поверхность. Входными воротами являются повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки: ссадины, раны (в т. ч. операционные), занозы, ожоги, отморожения и т. д. В глубоких ранах при отсутствии кислорода споры превращаются в вегетативные клетки, продуцирующие столбнячный токсин, и происходит это гораздо чаще, чем при поверхностных ранах.
В развитых странах среди непривитых людей, которые не обращаются за медицинской помощью, до 98 % случаев заражения происходит через микротравмы, преимущественно нижних конечностей. При травмах, родах, криминальных абортах, проколе ноги гвоздём и т. п заражаются реже, в таких случаях люди, как правило, сразу обращаются за медицинской помощью.
В странах с низким уровнем развития медицины, наоборот, преобладает заболеваемость в результате более серьёзных повреждений, т. к. большинство не обращается в медицинские учреждения. Важно отметить, что почти 100 % случаев заболевания приходится на людей, которые не были привиты и не обращались за медицинской помощью.
Факторы, предрасполагающие к возникновению заболевания:
тёплый климат;
регионы с развитым животноводством;
«болезнь босых ног» — травмы (особенно с раздавливанием тканей) и микротравмы стоп: царапины, занозы, потёртости с загрязнением землёй);
плохие санитарно-гигиенические условия;
недоступность медицинской помощи, недостаточная обработка ран;
отказ от прививок, игнорирование сроков ревакцинации;
укусы насекомых, при которых нарушается целостности кожи (например, укусы крупных жуков и др.);
хронические язвы и повреждения кожи;
внутривенное введение наркотиков;
выраженный иммунодефицит.
Сильно выражена сезонность болезни: в умеренном и холодном климате — с конца апреля по октябрь; в жарких странах, где не бывает настоящей зимы, заболеваемость круглогодичная. Болеют чаще лица мужского пола, работники сельского и животноводческого хозяйств, дачники. В странах с развитой медициной чаще всего болеют взрослые люди. В отстающих странах может превалировать заболеваемость новорождённых: если роды принимают люди с грязными руками и на грязных поверхностях, если используются нестерильные инструменты и материалы при перерезании и обработке пуповины; если беременные не получают нормального курса иммунизации от столбняка.
Для окружающих больной столбняком не опасен, т. е. нельзя заразиться от человека. У переболевшего естественный иммунитет не формируется (он либо очень слабый, либо отсутствует).
Летальность при столбняке достигает 40 % (даже при своевременно начатом лечении), особенно опасен столбняк для лиц старше 65 лет.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы столбняка
Инкубационный период длится 1-3 недели, в среднем — около 14 дней. Чем дальше травма от центральной нервной системы, тем позже появятся симптомы. Редко бывает более продолжительный скрытый период — до нескольких месяцев.
Начальный период продолжается до 2 дней. В месте входных ворот (около раны и в ней) появляются тупые тянущие боли, дискомфорт, иногда ощущаются боли по ходу нервных стволов повреждённой конечности, усиливаются рефлексы мышечной чувствительности. Возможно развитие бессонницы, пугливости, головной боли. В этом время рана может уже зажить и иметь вид рубца или никак не проявляться визуально. Локализованный столбняк (ограниченный определённым участком в месте входных ворот) может больше никак не проявляться. Если процесс на этом ограничивается, то постепенно больной выздоравливает, смертельных исходов, как правило, нет.
При генерализованном столбняке (до 80 % всех случаев) в конце начального периода появляется «тризм» — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц (открывание рта затрудняется и в дальнейшем становится невозможным). С этого момента начинается судорожный период — основной симптомокомплекс болезни, который длится от 1 до 3 недель. Основа проявлений — это судорожное болезненное сокращение мышц (тетанус) и мышечная ригидность (длительное напряжение мышц без отдыха).
Очень характерен вид типичного больного:
болезненное напряжение затылочных мышц, при котором невозможно согнуть голову, впоследствии она запрокидывается назад и остаётся в таком положении;
специфическая улыбка («сардоническая улыбка» — Risus sardonicus): поднятые брови, рот растянут, углы рта опущены, человек как будто улыбается и плачет одновременно;
Сардоническая улыбка
из-за спазма глотательных мышц нарушено глотание (дисфагия), слюна переполняет рот и стекает в уголках губ.
В дальнейшем напряжение мышц переходит на шею, затем на спину, живот и конечности. В результате напряжения отдельных групп мышц тело принимает различные позы, чаще оно как бы приподнимается (если больной лежит на спине) и принимает дугообразную форму. Симптом называется опистотонус — судорожное выгибание позвоночника, при котором поверхности касаются только затылок и пятки. При этом ноги вытягиваются струной, а руки плотно прижаты к телу и согнуты в локтях, хорошо видны контуры мышц. Кисти и стопы в сокращении не задействованы.
Опистотонус
Иногда судороги настолько сильны, что приводят к перелому X-XII грудных позвонков и вывихам в суставах. Поначалу судороги возникают периодами в ответ на свет, звук, прикосновение, но по мере прогрессирования болезни приступы становятся непрерывными, протекают без расслабления, часто возникают без какого-либо раздражителя (т. е. спонтанно). Нарушается дыхание, глотание, акты мочеиспускания и дефекации, работа внутренних органов, возникает тахикардия, на пике может наступить смерть (чаще от паралича сердца или остановки дыхания — апноэтического криза). Всё время болезни до смерти больной находится в полном сознании, испытывает ужасную боль и не может облегчить своё состояние.
Если во время разгара заболевания не наступает смерть (или оказывается медицинская помощь), то далее наступает медленный период выздоровления, характеризующийся медленным снижением выраженности и частоты судорог. В среднем этот период продолжается около одного месяца.
После перенесённого (как правило, тяжёлого) заболевания могут сохраняться парезы (снижение силы мышц) и параличи, токсический миокардит и изменения суставов.
Лабораторная диагностика
В типичных случаях специфическая диагностика не проводится из-за характерной клинической картины. В спорных моментах исследуют раневое отделяемое, кровь, почву, шовный материал и т. п. Токсин выявляют с помощью биопробы, ИФА (иммуноферментного анализа) или РНГА (реакции непрямой гемагглютинации). Для выявления возбудителя выполняют микроскопию и бактериальные посевы.
Другие исследования:
Клинический анализ крови — нейтрофильный лейкоцитоз (увеличение содержания нейтрофилов) иногда из-за сгущения крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (повышение количества незрелых нейтрофилов в периферической крови), анэозинофилия (отсутствие в крови эозинофилов, которые должны бороться с многоклеточными паразитами) при присоединении другой бактериальной инфекции.
Общий анализ мочи — повышение удельного веса мочи, протеинурия (белок в моче).
Биохимический анализ крови — метаболический ацидоз (расстройство кислотно-основного равновесия), азотемия (нарастание уровня азотистых веществ), креатининемия (появление в крови креатина), гипопротеинемия (снижение уровня белков), гипогликемия (снижение уровня сахара), липемия (повышение содержания липидов).
Инструментальная диагностика
ЭКГ — при столбняке выявляется синусовая тахикардия, при прогрессировании болезни может нарушаться сердечный ритм, возможно появление отрицательного зубца Т (характерный признак ишемической болезни сердца).
Рентгенография органов грудной клетки — признаки пневмонии.
Лечение столбняка
При подозрении на столбняк необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации любого стационара.
При транспортировке показано введение спазмолитиков и успокаивающих средств, при остановке дыхания необходимо сделать непрямой массаж сердца и применить релаксанты с интубацией.
Показан максимальный покой и непрерывное наблюдение, больного помещают в отдельную палату и изолируют от воздействия внешних раздражителей.
Если человек не может питаться самостоятельно, питание осуществляется через зонд. В составе должны быть растворы глюкозы (10-70 %), смеси аминокислот и жировые эмульсии. Калорийность примерно 2500-3000 ккал/сут.
В качестве мер основного лечения показано немедленное однократное введение противостолбнячной лошадиной очищенной сыворотки. Для предотвращения анафилактических реакций предварительно проводят десенсибилизацию по Безредке, которая подразумевает дробное введение сыворотки: вначале вводится часть полной дозы, приводящая к снижению чувствительности к чужеродному белку, а затем через 1-2 часа остальное количество, приводящее к созданию пассивного иммунитета. Доза сыворотки для взрослых — 100000-200000 ME, для новорождённых 10000-20000 МЕ, вводится внутривенно и внутримышечно. Также необходимо немедленное введение донорского иммуноглобулина внутримышечно (20000-50000 МЕ) и столбнячного анатоксина (в соответствии с инструкцией).
Для устранения судорог применяют препараты группы бензодиазепинов, миорелаксанты антидеполяризующего действия в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами.
Чтобы обеспечить нормальное дыхание, больные должны быть подключены к аппарату искусственной вентиляции лёгких.
В качестве этиотропной терапии (направленной на уничтожение возбудителя) применяются антибиотики пенициллиновой, цефалоспориновой групп и химиопрепараты нитроимидазольной группы.
Важным этапом лечения является поиск входных ворот. При их выявлении проводится хирургическая обработка раны (ликвидация очага инфекции) с обкалыванием её противостолбнячной сывороткой в дозе 1000-3000 МЕ.
При гипертермии (перегревании), ацидозе и обезвоживании применяют полиионные растворы (0,9%-й раствор хлорида натрия), альбумин, плазму, 5%-й раствор декстрозы, коллоидные растворы и растворы натрия гидрокарбоната, а также парацетамол или ибупрофен.
Критериями выздоровления и выписки из стационара являются полное клиническое выздоровление и нормализация лабораторных показателей.
Прогноз. Профилактика
Даже в современных условиях при выполнении всех мероприятий по лечению летальность при генерализованном столбняке составляет не менее 30-40 %, поэтому прогноз при развившемся заболевании серьёзен. При локализованных формах, как правило, наступает выздоровление.
Полностью избавиться от столбнячной бактерии невозможно (она вездесуща), поэтому нужно сосредоточить внимание на мерах профилактики заражения и развития болезни.
Неспецифическая профилактика:
Предупреждение травматизма, повреждений кожи с последующим загрязнением раны землёй и фекалиями.
Адекватная хирургическая обработка любых ран. Не нужно откладывать оказание первой помощи даже при незначительных незаражённых ранах, таких как волдыри, царапины или другие повреждения кожи. Необходимо промывать их с мылом, обрабатывать антисептиками, если рана более серьёзная нужно обратиться к хирургу или травматологу.
Специфическая профилактика
1. Плановая. Наиболее эффективный метод защиты от столбняка — проведение профилактических прививок детям и взрослым. Сроки постановки прививок от столбняка в РФ: 3 месяца; 4,5 месяца; 6 месяцев; 18 месяцев; 7 лет; 14 лет; далее каждые 10 лет. Вакцинация проводится в плановом порядке в прививочном кабинете поликлиник.
Вакцинация против столбняка
Прививка не действует всю жизнь, поэтому необходимо или регулярно по графику проводить ревакцинации, или уточнять свой уровень иммунитета. Для оценки уровня иммунитета (защиты от столбняка) у привитых проводится исследование крови на антитела к столбнячному анатоксину (IgG Tetanus Toxoid IgG Antibody). Расшифровка результатов имеет следующий вид:
< 0,1 МЕ/мл — недостаточный уровень иммунной защиты в настоящее время, требуется срочная ревакцинация;
0,1-0,5 МЕ/мл — присутствует некоторый уровень иммунной защиты в настоящее время, долгосрочную защиту обеспечит ревакцинация;
> 0,5-1,1 МЕ/мл — достаточный уровень иммунной защиты, ревакцинация потребуется через 2-5 лет;
> 1,1-5,0 МЕ/мл — высокий уровень иммунной защиты, ревакцинация потребуется через 5-10 лет.
> 5,0 МЕ/мл — очень высокий уровень иммунной защиты, ревакцинация потребуется не менее чем через 10 лет.
2. Экстренная. Проводится после травм, ожогов, укусов, родов вне медицинского учреждения, если у человека:
не известна предыдущая дата постановки вакцины;
просрочена дата ревакцинации;
не было прививок.
Экстренная профилактика выполняется до 20 дня от момента получения травмы. Используется антитоксическая противостолбнячная сыворотка, противостолбнячный иммуноглобулин и столбнячный анатоксин. Проводится дежурным хирургом или травматологом поликлиники или больницы.